因手术“名称”不同被拒赔，“人保健康”被判赔50万

来源：齐鲁壹点 2023-05-31 21:37:25

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记者尚青龙李自强

购买了重疾保险，且按照合同约定正常缴纳保费，在生病手术按要求提交理赔材料后，却因为手术名称的不同遭到了保险公司拒赔。日前，裁判文书网上公布了李沧法院审理的投保人与保险公司产生的健康保险合同纠纷一案。最终法院判决，保险公司应承担理赔责任，赔付50万并支付相关利息。

根据青岛市李沧区人民法院的民事判决书显示，事情是这样的：

2019年12月8日，青岛市民景某某与某保险股份有限公司签订了一份《人保健康鑫享如意重大疾病保险合同》，合同成立日2019年12月8日，合同生效日2019年12月9日，基本保险金额50万元，保险期间至70周岁，缴费年期30年，年缴保险费为2850元。

签订保险合同后，景某某按照约定正常缴纳保费。2022年4月景某某因身体不适前往医院住院治疗，被诊断为胆总管囊肿等重大疾病，进行了胆道重建手术。在术后，景某某也按照保险公司的要求及时提交了理赔材料，但让她没想到是，保险公司却审核未通过，拒绝理赔。

景某某对保险公司的解释完全不认可，直接一纸诉状将保险公司总公司和分公司诉至李沧法院。在法庭上，景某某一方表示，被保险人手术记录显示手术名称为腹腔镜下胆管囊肿切除+胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合术，所患疾病和手术完全符合胆道重建医学标准，按双方涉案保险合同条款规定，保险公司应按合同向原告支付保险赔偿金。而保险公司辩称，胆道重建手术指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。景某某本次保险事故所行手术为“胆肠Roux-en-Y吻合术”，即“胆道空肠吻合术”，非条款约定的“胆总管小肠吻合术”，吻合位置不一致。所以本次保险事故未达保险合同约定的重大疾病的给付条件。

李沧法院审理认为，本案中景某某作为投保人按照合同约定足额交纳了保险费，在保险期限内，景某某被青岛大学附属医院诊断为患有胆总管囊肿等疾病，并实施了胆管囊肿切除+胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合术。庭审中，虽保险公司辩称本次保险事故所行手术为胆肠Roux-en-Y吻合术，即胆道空肠吻合术，非条款约定的“胆总管小肠吻合术”，吻合位置不一致，但保险公司未提交相关证据予以证明，结合原告提交的中华医学会胆道重建技术专家共识等材料，能够确认景某某实施的手术属于保险合同约定的胆道重建手术。

因此，李沧法院最终判决，保险公司于判决生效之日起十日内支付景某某重大疾病保险金50万元；同时，支付自2023年3月14日起起至实际付清之日止的利息，以50万元为基数，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算。

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